大型公立医院萎缩真的开始了吗？
发布时间： 2017-01-18 17:34:26 点击量：
床位达1万张的郑州大学第一附属医院
最近，无论在什么场合，我都能听到业界对公立医院收入下滑的讨论，大家都忧心忡忡。
例如，2016年下半年重庆市卫计委下的公立医院每家医院药品收入普降1个亿，这些医院已全面推行药品零差率改革。甘肃A医院年利润预计降低20%左右——这个三甲医院有3000张床位。药品零差率后，虽然政府有一定的补助，但一般省立医院的补助较多，而大学附属医院的补助几乎没有。
总结来看，公立医院收入下滑主要的原因有：一是药品零差率实施后，在医保总额控制、按病种付费的作用下，药品从收入中心转向成本中心。二是削减床位，随着各地卫计委严控公立医院规模，医院床位收入减少，而这部分减少的收入比药品高多了。三是“医保总额控制、超支不补”的政策实施后，医保对医院的欠款和处罚。四是随着分级诊疗的推进，医院的住院人次和门诊人次都在下降。根据2017年1月16日全国医疗管理工作会议上国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红公布的《2016年国家服务与质量安全报告》，2015年全国三级公立综合医院的年门诊人次和出院人次分别比2014年下降了16.8%和13.3%。
公立医院的收入问题直接表现为和利益相关方的激烈冲突。E药经理人、赛柏兰、丁香园等公众号都做了很多报道。
首先是医院和医药企业的问题。这种冲突从2015年就开始了，江苏省 2015年10月实行药品零差率改革。由于医院流动资金下降，江苏省人民医院医院向药企收取“质量保证金”。最终，双方翻脸，一些药企停供药品。
2016年9月中旬，山东大学齐鲁医院指定其全资控股的爱新卓尔公司作为所有招标药品入院唯一配送商，并向上游商业公司要求 5%～10% 的利润空间，致使一些药企停止向医院供货。
2016年上半年，中南大学湘雅附二医院召开排名前15位的配送商关于统一扣点10%的会议。重点信息如下：所有品种统扣10%；扣率没有商量的余地，不接受扣点的品种，医院将予以停用或替换；扣点预计时间从2016年1月1日或7月1日开始，时间待定。
其次是医院和医生的问题，收入减少后，医生绩效工资减少或者停发，更严重者可能会裁员。重庆一位儿科医生说：“2017年的薪水有可能会下调，现在门诊就靠死扛，科里弥漫着一股绝望的气息，看一个病人医生拿到的只有1块钱。”
未来，公立医院何去何从？从目前的系列政策来看，公立医院的收入下滑只是医疗格局转换的开始。过去，公立医院的发展是无限制、无节制的单体扩大，随着医保总额控制、按病种支付方式推进，社区基层医疗的服务能力不断提高，公立医院将逐步回归合理的水平和定位。我们来梳理一下这些政策。
多做不等于多收了
2017年1月16日，发改委最新公布了《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号），要求在2011年按病种收费试点的基础上继续扩大按病种收费的范围。
结合之前的临床路径等工作，这份文件选择了320个病种，作为各地推进按病种收费的参考，但是对地方选择哪些病种、选择多少病种都没有强制性要求。
按病种收费标准原则上实行最高限价管理。收费的标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，根据文件的要求，“即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。在病种费用外不得另行收费，不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费”。
请注意，此次通知公布的按病种收费并不是医保支付方式改革中的按病种付费，很多人会搞错两者之间的关系。
对于人社本部门来说，按病种收费将进一步和医保按病种的付费制度相结合，进一步推进医保支付方式的改革。
实际上，医保部门的按病种付费方式早有探索。2016年，三明要求全市21家县级以上的公立医疗机构的住院费用全部按照病种付费，涉及到609个病种，按照定额包干、超支自付、节余归己的原则，医保经办机构会按照统筹基金的定额标准来支付给定点的医疗机构，统筹基金实际发生额如果超过定额，超支部分由医院自行承担，低于定额节余部分则作为定点医疗机构的医务性收入。
按病种付费必然要求医院在病种打包范围内尽可能降低成本才能获得结余，而不是像过去按照项目付费那样，多做一个项目就多赚一个项目的钱。虽然按病种付费依旧需要漫长的探索过程，但这是无法逆转的大趋势。
削减床位和门诊输液，痛！
最近，浙江省严控公立医院规模的消息在朋友圈刷了屏。该省1月6日发布的《医疗机构设置“十三五”规划的通知》称，“ 严格控制公立医院规模特别是综合医院单体规模扩张”，“公立综合医院原则上以迁建、扩建、合并等形式调整布局，设区的市辖区范围内，除为调整布局、改善医疗环境所进行的迁扩建项目外，原则上政府不再新建综合性的医疗机构”，“全省三级甲等综合医院调控在30-35家医院”。
公立医院削减床位不能快刀斩乱麻，但这种温水煮青蛙的煎熬并不好受。
2016年8月，四川省人民医院院长邓绍平在接受《新闻联播》采访时就透露，在分级诊疗的背景下，四川省人民医院在做医联体的同时将逐步削减床位，“减量提质”。
2016年4月，广东省人民医院党委书记耿庆山在一次讲课中提到，“分级诊疗就像温水煮青蛙，三级医院大难临头了，医院和职工还不知道。” 根据他的信息，2015年广东省人民医院主动将门诊量降低5%，主动关停一家以接诊常见病为主的分院门诊部。2016年门诊量再“砍”5%，并关停一家分院门诊部。
除了限制床位之外，各地也纷纷叫停公立医院的输液门诊。
2015年8月，江苏成为全国第一个叫停门诊输液的省份。随后，安徽、浙江、江西等多地跟进，要求限制门诊输液，直至全面取消。
2016年10月，广东省卫计委印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案》，明确提出除儿童医院外，全省二级以上医疗机构严格控制，并逐步取消门诊患者静脉输注抗菌药物和静脉输液。
根据金羊网的报道，2016年4月以来，深圳已经有宝安区人民医院、福田区人民医院、龙岗区中医院、深圳宝安区人民医院（集团）第二人民医院（原石岩人民医院）和南山区人民医院等5家医院叫停了门诊成人静脉输液，而作为深圳医改试验田的港大深圳医院为深圳市属医院，自开业时就不设门诊输液，急诊科也只有观察区，如果医生诊断确有需要可在此输液。
叫停输液门诊还引起了官方媒体不同声音，比如《光明网评论员：叫停输液门诊也要防矫枉过正，避免搞一刀切》，《人民日报：三问叫停门诊输液：患者不听咋办》，争议非常大，毕竟医生和患者的习惯改起来相当困难。
未来5年，公立医院的床位和门诊控制将处于高压状态。2017年1月10日公布的“十三五”卫生与健康规划提出了几点大方向：
其一，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，控制三级医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊、稳定期和恢复期康复以及慢性病护理等服务。
其二，控制公立医院规模过快扩张。合理规划与设置国家医学中心及国家、省级区域医疗中心。
罗湖医院越来越活跃的基层医疗
基层人才流动逐渐灵活
分级诊疗的格局下，政策对基层的人才执业方式越来越灵活。
浙江省最近发布的《医疗机构设置“十三五”规划的通知》提出：“鼓励具有中高级职称的执业医师举办私人诊所，探索成立医师工作室(站)、医集团等多种形式的医师执业方式。” 此前，该省2015年多点执业政策不再限制医生执业地点的数量，而且副高以上的医生无需办理多点执业手续。
又例如，深圳市目前有600家社康中心，该市在2017年内会推动至少300家社康中心开设医生工作室，专家工作室将按照社康中心的诊查标准收费，而且鼓励医院专科医生加入社康中心家庭医生服务团队。
这意味着，深圳基层医疗机构“去中心化”将进一步推开，医生和医疗机构的合作方式更加多元化。
在人才流动方面，深圳市不仅实施了全城通用的多点执业网上备案制，而且不再需要第一执业地点审核同意。当医生在网上报备后，“深圳市医师执业管理系统”会自动向第一执业地点医疗机构反馈多点执业情况。该市还实行了外地医生来深多点执业的备案制。
根据2016年10月份非公立医疗事业发展大会上的信息，2016年8月份，深圳市申请多点执业的医师已经从原来的不足300人增加至8月的2569人。
根据目前的数据，2016年深圳全市各社康机构的诊疗人次达到3201.12万，占全市总诊疗量的42.66%；家庭医生服务签约人数达到236.38万，其中慢性病、老年人等重点人群47.81万人，签约服务覆盖率为达68.6%。各社康机构全年共提供基本医疗和公共卫生服务5190.58人次。
基层医疗活力正逐步恢复
分级诊疗也给医疗机构提出了转型的课题：大型公立医院主攻科研教学、疑难杂症，严格控制单体规模；但多地却鼓励开办基层诊所，不再受距离、数量限制。
这样的案例越来越多。上述提到的浙江省《医疗机构设置“十三五”规划的通知》提出：“个体诊所不受规划布局限制，实行市场调节的管理方式”。深圳市也放开了开办个体诊所的距离和数量。
同时，社区卫生中心当中公办民营等方式越来越多，根据2016年公布的《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，民办社区卫生卫生服务中心的比例已经占到了46%，基层的活力正在增强。
深圳、青岛、昆明等地区基层医疗机构出现了比较明显的多元化发展趋势，增强了不同所有制机构之间的竞争。
以深圳为例，2016年，社会力量举办的社康中心共有55家，占全市总量的9％。政府对社会力量提供社区健康服务，在政策上坚持一视同仁：同样纳入医疗保险定点机构、同样获得社区健康服务的财政补贴。
值得注意的是，基层的用药也越来越灵活。根据《北京日报》报道，2016年12月1日，北京市统一了社区和大医院医保药品报销范围，医保患者到社区等基层医保定点医疗机构就医时，均可以执行大医院的药品报销范围，大医院使用的药品在社区都可以使用和报销。而此前，北京市医保大医院药品报销执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》，品种为2510种，社区药品报销品种为1435种。这解决了过去患者在基层买不到药，只好到大医院拿药的尴尬问题。
上述这些政策和做法都在逐步恢复基层医疗服务的活力和服务能力，当然培养足够合格的全科医生、改变基层医院和医生的收入方式仍需要持续改进，并非一朝一夕就能完成。
过去，公立医院拿得太多了、吃得太多了，越做越大，方圆之内寸草不生，一家独大。公立医院目前的阵痛属于时代之痛，在医疗服务价格调整尚未完全落地之前，在融资方式尚未解决前，在其服务和收入模式尚未转型前，医院收入减少带来的阵痛将持续下去。当然，公立医院不会消失，它有自己的使命和任务，主要在教学、科研、疑难杂症方面发挥自己的作用；而其余的那些不大不小、又没有自己特色的公立医院，真的需要好好想想出路了。
